Disputas: Daniel Høgli Major

Bakgrunn og mål

Skuldersmerte er den tredje vanligste årsaken til at mennesker rapporter muskel- og skjelettsmerter, og disse medfører mye funksjonsnedsettelse og høye sosiale kostnader. Subakromial smerte er den vanligste skulderdiagnosen og utgjør opptil 70% av pasientene med skuldersmerte. Ifølge retningslinjer og anbefalinger er øvelsesbehandling førstevalget som behandling. Funn fra systematiske oversikter tyder på at egentrening har like god klinisk effekt og bedre kost-nytte effekt enn veiledet øvelsesbehandling. Det er imidlertid begrenset kunnskap om hvilke komponenter som er essensielle å adressere når man vil undersøke effekten av egenmestret øvelsesbehandling. Hovedmålet ved denne doktorgraden var derfor å undersøke ulike komponenter ved anvendelse av en egenmestret øvelsesintervensjon for pasienter med skuldersmerter, samt bruke kunnskapen til å planlegge et fremtidig randomisert, kontrollert forsøk for disse. De spesifikke målene var å 1) undersøke hvor komplett rapporteringen av innholdet i øvelsesintervensjoner i randomiserte kontrollerte forsøk for pasienter med skuldersmerter var, samt undersøke inter-rater reliabiliteten ved bruk av et standardisert verktøy, the Consensus and Exercise Reporting Template (CERT); 2) undersøke sammenhengen mellom to psykologiske prognostiske faktorer - frykt for bevegelse og emosjonell stressbelastning – og selvrapportert funksjonsnedsettelse gjennom 1 års oppfølging blant pasienter med skuldersmerte; og 3) undersøke gjennomførbarhet av en individualisert egenmestret øvelsesintervensjon (Ad-Shoulder intervensjonen) i et fremtidig klinisk forsøk for pasienter med skuldersmerter. 

Metode

Fem uavhengige par brukte CERT når de vurderte 34 kliniske randomiserte forsøk inkludert i en nylig Cochrane oversikt fra 2016, som evaluerte effekten av ulike øvelsesintervensjoner for pasienter med skuldersmerter (rotator cuff sykdom) (Artikkel I). CERT scorene ble rangert fra 0-19, hvor en høyere score indikerte bedre rapportering. Prosent enighet og «Prevalence and Bias Adjusted Kappa» (PABAK) koeffisient ble brukt for å måle prosentvis enighet  og inter-rater reliabilitet) mellom de fem parene som vurderte beskrivelsene.

I en prospektiv kohort studie (Artikkel II) ble pasienter som var henvist til sekundærhelsetjenesten grunnet skuldersmerte inkludert. Sammenhengen mellom frykt for bevegelse og emosjonell stressbelastning på pasientrapportert funksjonsnedsettelse målt ved QuickDASH i løpet av ett års oppfølging ble analysert ved å bruke «linear mixed effects models» (LMM) for repeterte målinger (3 måneder og 1 år), justert for standardiserte kovariater og etablerte prognostiske faktorer.

I en “feasibility” studie (Artikkel III) med et pre-post design, rekrutterte vi deltakere >18 år med subakromial skuldersmerte, som tidligere hadde fått konservativ behandling i løpet av siste 6 måneder. Selv-mestrings intervensjonen Ad-Shoulder bestod av 1-5 individuelle behandlinger gitt i løpet av 3 måneder og var basert på 5 selvmestringsferdigheter, med formål om å øke pasientenes mestringstro til å håndtere skuldersmertene på egenhånd samt øke pasientenes etterlevelse av egentreningen. Gjennomførbarhet («feasibility») ble målt ved  rekrutteringsrate, oppfølgingsrate, objektive målinger av fysisk aktivitet målt ved akselerometer (AX3), etterlevelse av egentreningen, i hvor stor grad intervensjonen ble gitt som planlagt og bivirkninger under behandlingsperioden. Resultatene ble rapportert ved bruk av deskriptiv statistikk.

Resultater

I litteraturgjennomgangen fant vi en median CERT skår på 5 (range 0-16). Prosentvis mellom de fem uavhengige parene ved skåring av CERT var høy for 15 elementer og akseptabel for 4 elementer. PABAK koeffisienten indikerte eksellent inter-rater enighet for 5 elementer, substansiell for 11 elementer og moderat for 3 elementer.

 Totalt 138 pasienter med skuldersmerte, rekruttert fra mars 2013 til januar 2018, ble inkludert i den prospektive kohortstudien, og 117 fullførte spørreskjemaet ved 3 måneder og 110 ved ett års oppfølging. Justerte assosiasjoner viste at for hvert poengs økning på frykt for bevegelse (0-10) ved oppstart, økte (forverret) QuickDASH skåren seg med 1.10 poeng (95% CI 0.2-2.0) over ett års oppfølging. For emosjonell stressbelastning økte QuickDASH skåren med 19.9 poeng (95% CI 13.9-25.9) over ett års oppfølging.

Elleve deltakere med subakromial smerte ble rekruttert i løpet av 16 uker til «feasibility» studien. Ti av dem fullførte det selvrapporterte spørreskjemaet ved oppstart av behandling og ved uke 12. Alle behandlingssesjonene ble gitt som planlagt i protokollen. Akselerometermålingene ble innsamlet for alle (11/11) ved oppstart, 64% (7/11) ved uke seks og 82% (9/11) ved uke 12. Seks av 11 deltakere (55%) fullførte minst 80% av egentreningsprogrammet. Ingen av deltakerne rapporterte bivirkninger i løpet av behandlingen. 

Konklusjoner

Gjennom tre artikler i denne avhandlingen ble viktige komponenter undersøkt med tanke på gjennomføring av et fremtidig klinisk forsøk der man evaluerer effekten av egenmestret øvelsesbehandling for pasienter med skuldersmerter. Funnene kan oppsummeres som følger: 1) kvaliteten på rapportering av innhold i øvelsesintervensjoner for pasienter med skuldersmerter publisert i kliniske forsøk var mangelfull, og dette kan forbedres ved bruk av en standardisert sjekkliste som CERT; 2) frykt for bevegelse og emosjonell stressbelastning hadde en statistisk signifikant sammenheng med høyere funksjonsnedsettelse i løpet av ett års oppfølging, og bør vektlegges når man gir en individuelt tilpasset egenmestret øvelsesintervensjon; og 3) Ad-Shoulder intervensjonen viste seg å være gjennomførbar med hensyn til måling av fysisk aktivitet ved hjelp av akselerometer, fysioterapeutenes etterlevelse av behandlingsprotokollen og ingen rapporterte bivirkninger, men rekruttering av deltakere til studien og deltakernes etterlevelse av egenmestret øvelsesbehandling var begge under det pre-definerte målet for progresjon til en full-skala RCT. Derfor bør man i en fremtidig klinisk studie monitorere og fasilitere etterlevelse til øvelsesprogrammet. Oppsummert så har funn fra denne avhandlingen bidratt med kunnskap om sentrale komponenter som bør ivaretas når man gir egenmestret øvelsesbehandling som for eksempel Ad-Shoulder intervensjonen for pasienter med skuldersmerter, samt kunnskap som kan anvendes i planlegging av et fremtidig, fullskala klinisk forsøk for å evaluere effekten av Ad-Shoulder intervensjonen.