I en KAI-kronikk publisert 09.11.20 hevder professor Margreth Grotle at norske studier av tverrfaglige arbeidsrettede rehabiliteringsprogram gjennomgående viser ingen effekt på tilbakeføring av arbeid. Dette er etter vår mening ikke dekkende for hva norsk forskning har vist på dette feltet.
For det er riktig at mange av studiene har vist ingen eller liten effekt i det referanse materialet som blir brukt (referanse 3-19 i hennes kronikk). Leser en imidlertid det brukte referansematerialet så ser en at det er studier som har et tidsspenn på 25 år og at det er stor forskjell på målgruppen
Det er stor forskjell på om man har vært sykemeldt i få uker, flere måneder, mottar arbeidsavklaringspenger eller er uføretrygdet, selv om den underliggende diagnosen er lik. Derfor er det også stor variasjon i hva de arbeidsrettede tiltak består av.
Selv om de alle er norske kan man ikke bare slå dem sammen og spørre hva man kan lære av det. I det minste bør man også nevne studier med positiv effekt og se nærmere på hva man kan lære av dem.
Hva er rehabilitering?
Arbeidsrettet rehabilitering er en ytelse som tilbys av både NAV og i spesialisthelsetjenesten og er typisk ganske langvarige og intensive dag- eller døgnbaserte tiltak. Man kan også ha en bredere forståelse av begrepet, men bruker man begrepet rehabilitering må det uansett defineres innenfor gjeldende definisjon av rehabilitering.
I den reviderte forskriften om habilitering og rehabilitering fra 2018 defineres rehabilitering som "(..) målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak (…)". Dette krever riktig nok integrering av tjenester på tvers av arbeid og helse, men det krever også prosesser som er både koordinerte og sammenhengende.
Flere av de studier som det refereres til vil neppe havne innenfor denne definisjonen, for eksempel studiet på bruk av Aktiv sykmelding eller den tverrfaglige arbeidsrettede intervensjon på Sunnaas sykehus.
Uansett hvilken definisjon man legger til grunn, så viser de norske studiene resultater av en lang rekke tiltak for å bedre funksjon og redusere plager, og eventuelt tilbakeføring til arbeid, som er meget forskjellige i omfang og innhold. Noe er arbeidsrettet rehabilitering, annet er det ikke. Det blir derfor meningsløst å dra en konklusjon om effekt på tilbakeføring til arbeid, basert på en felles vurdering av disse.
Viser effekter
Det er også funnet effekt på arbeidsdeltakelse, som ikke nevnes i kronikken. I Bergens-studien fra starten 2000-tallet, som noen av referansene handler om, viste et av arbeidene at det var en positiv effekt av "extensive multidisciplinary treatment", men kun for gruppen av pasienter som hadde de mest sammensatte utfordringer (1). De med de minst sammensatte utfordringer hadde mer nytte av en enklere intervensjon. Da vil man jo finne "ingen effekt" når alle pasienter analyseres sammen i en stor gruppe.
En annen studie, publisert i inneværende år og som ikke er med i oversikten, er Hysnes studien av effekten av 3,5 ukers opphold for langtidssykmeldte. Etter ett års oppfølging hadde deltakerne i intervensjonsgruppen en vesentlig større arbeidsdeltakelse sammenliknet med kontrollgruppen (2). Studien av to års oppfølgingen er under publisering og her er resultatene også positive for intervensjonsgruppa.
Kun den andre Hysnes studien, korttidsoppholdet som viste ingen effekt av et 4+4 dagers rehabiliteringsprogram, er nevnt i referanselisten (3). Det kom i 2018 også en studie om individuell jobbstøtte, et arbeidsrettet tiltak med både arbeids- og helsekomponent, som viste positiv effekt for mottakere av arbeidsavklaringspenger, men ikke for mottakere av sykepenger (4).
Hvorfor effekter?
Man bør derfor heller spørre seg hvorfor det er effekter i noen studier og ikke i andre. Margreth Grotle nevner noen viktige forhold, for eksempel at det er vanskelig å levere integrerte tjenester når den sykmeldte ikke ønsker at arbeidsgiver kontaktes.
Det er en klar svakhet når man i et arbeidsrettet tiltak ikke kan kontakte arbeidsgiver og det er i dag normal praksis i arbeidsrettet rehabilitering at dette gjøres rutinemessig. Vi mangler likevel kunnskap om hvordan dette gjøres mest hensiktsmessig. Men sykmeldte som ikke tillater en slik kontakt bør ikke tilbys arbeidsrettet rehabilitering.
Andre forhold kan også være viktige. Den store variasjonen i arbeidsrettede tiltak som er vitenskapelig undersøkt og variasjonen i effekter, også innenfor undergrupper av sykmeldte, betyr antakelig at tiltakene bør rettes mot grupper av sykmeldte basert ikke bare på diagnose, men også basert på varighet av sykmelding og kompleksiteten av utfordringer den sykmeldte står i.
Likevel har meget forskjellige tiltak vært studert opp imot de samme grupper av langtidssykmeldte (minst 5-6 måneders sykmelding) med muskelskjelett plager. Det kan derfor være at noen av tiltakene, som ikke har vist effekt, kan være virksomme over for sykmeldte tidligere i forløpet.
Hva trenger vi?
Vi er helt enig i at det er viktig å lære av de studier som er foretatt og at vi mangler betydelig kunnskap om virkning av norske tiltak, særlig når det gjennomføres store nasjonale satsninger som Raskere tilbake. Nå når Raskere tilbake-midler er videreført i Helse og Arbeid ordningen ville det være en vesentlig pådriver for utvikling av effektive tiltak rettet mot de riktige grupper av sykmeldte om man brukte ressurser på effektforskning av de tiltak som tilbys i dag.
Spesialisthelsetjenesten er vant til å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier og ville være i stand til å gjennomføre disse ute i helseforetakene hvis det ble lagt til rette for det. Multisenter studier vil, med bruk av registerdata fra NAV, kunne frembringe kunnskap om hvilke strukturerte tiltak som har best effekt for ulike grupper. Det vil være et stort skritt i retning av å få mer kunnskap raskt.
Referanser
1. Haldorsen, E. M., Grasdal, A. L., Skouen, J. S., Risa, A. E., Kronholm, K., & Ursin, H. (2002). Is there a right treatment for a particular patient group? Comparison of ordinary treatment, light multidisciplinary treatment, and extensive multidisciplinary treatment for long-term sick-listed employees with musculoskeletal pain. Pain, 95(1-2), 49-63.
2. Gismervik, S. O., Aasdahl, L., Vasseljen, O., Fors, E. A., Rise, M. B., Johnsen, R., Fimland, M. S. (2020). Inpatient multimodal occupational rehabilitation reduces sickness absence among individuals with musculoskeletal and common mental health disorders: a randomized clinical trial. Scand J Work Environ Health. doi:10.5271/sjweh.3882
3. Aasdahl, L., Pape, K., Vasseljen, O., Johnsen, R., Gismervik, S., Halsteinli, V., Fimland, M. S. (2018). Effect of Inpatient Multicomponent Occupational Rehabilitation Versus Less Comprehensive Outpatient Rehabilitation on Sickness Absence in Persons with Musculoskeletal- or Mental Health Disorders: A Randomized Clinical Trial. J Occup Rehabil, 28(1), 170-179. doi:10.1007/s10926-017-9708-z
4. Overland, S., Grasdal, A. L., & Reme, S. E. (2018). Long-term effects on income and sickness benefits after work-focused cognitive-behavioural therapy and individual job support: a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Occup Environ Med, 75(10), 703-708. doi:10.1136/oemed-2018-105137
