Noen oppklaringer om langtidseffekten av Supported Employment

Portrettbilde av Tonje Fyhn, Thomas Knutzen  og Silje Endresen Reme.

Rapportene man viser til er «Supported Employment eller «vanlig» oppfølging? Resultater fra et stort randomisert forsøk i NAV» (PDF fra frisch.no), og «Supported employment ga flere i arbeid raskt, men etter tre år er forskjellen borte» (nav.no). I begge disse forsøkene finner forskerne få eller ingen varige forskjeller mellom gruppene som sammenliknes (SE vs SE med større krav til metodikk). Dette har blitt oppfattet som bevis for at SE ikke har bedre effekt på lang sikt enn andre tiltak. Denne oppfatningen har blitt formidlet av flere toneangivende aktører på feltet, blant annet i en KAI-kronikk, og er nå i ferd med å bli en etablert sannhet. I det følgende vil vi begrunne hvorfor vi mener dette er en feil tolkning av rapportene. 

KAI-kronikken

  • KAI-kronikken er tekstar skrive av forskarar og andre for å skapa større interesse for og medvit om arbeidsinkludering og formidlar synspunkta til forfattaren.
  • Du finn meir informasjon om Kompetansesenter for arbeidsinkludering (KAI) på hovudsida.
  • Ønsker du å skriva for KAI-kronikken? Ta kontakt med redaktørane:
    Laster inn ...

    Bibliotek for arbeidsinkludering

    Ser du etter forsking på arbeidsinkludering? Meir lesestoff finn du i Bibliotek for arbeidsinkludering.

    IPS er evidensbasert SE

    Supported Employment (SE) er en metodisk tilnærming for å hjelpe personer med betydelige funksjonsnedsettelser å få lønnet arbeid på det ordinære arbeidsmarkedet. Den mest kritiske kjernekomponenten er ordinært, lønnet arbeid uten bruk av arbeidsinsentiver (for eksempel arbeidspraksis eller lønnstilskudd). SE kom til Norge tidlig på 90-tallet, men det siste tiåret har det vært spesiell oppmerksomhet rundt SE-varianten «Individual Placement and Support» (IPS). Til forskjell fra ordinær SE er

    Studien har et stort antall deltakere og gjør grundige analyser, men den har en alvorlig svakhet som veier tyngre når resultatene skal forstås: Man vet ikke hva man sammenligner – Tonje Fyhn, Thomas Knutzen og Silje Endresen Reme

    IPS en evidensbasert modell, noe som blant annet innebærer bruk av en kvalitetsskala. Kvalitetsskalaen i IPS definerer de essensielle ingrediensene i IPS og kan dermed skille mellom programmer som har implementert metoden fullt ut, og programmer som ikke har det. Forskning viser at programmer med høy kvalitet har bedre resultater på formidling til arbeid enn programmer med lav kvalitet. Dette er en vesentlig forskjell fra ordinær SE som ikke benytter seg av en evidensbasert kvalitetsskala, og dermed er det vanskelig å si om SE-programmer reelt sett leverer SE. 

    Debatt på solid kunnskapsgrunnlag 

    Det bør alltid være rom for å diskutere metode og ressursbruk, men debatten bør foregå på et solid kunnskapsgrunnlag. Datagrunnlaget i de to nevnte rapportene gir ikke dekning for tolkningen vi nå ser utbre seg, og mer alvorlig: Tolkningen marginaliserer tidligere studier som er metodologisk bedre egnet til å kunne si noe om effekten av SE/IPS på lang sikt. Det springende punktet ved begge rapportene er den manglende dokumentasjonen av innhold og kvalitet i SE-tiltakene man ønsker å undersøke effekten av. I studien av Berg m.fl. ønsket NAV å vite om høyere krav til metodikk i SE (tilsvarende IPS) førte til bedre resultater enn ordinær SE. Studien har et stort antall deltakere og gjør grundige analyser, men den har en alvorlig svakhet som veier tyngre når resultatene skal forstås: Man vet ikke hva man sammenligner. Da har man heller ikke grunnlag for å si at det ene er bedre enn det andre. Det ble ikke gjort noen validerte kvalitetsmålinger i kontrolltiltaket (ordinær SE), og kun ti kvalitetsmålinger i intervensjonstiltaket (tilsvarende IPS). Hele 70 prosent av deltakerne i intervensjonsgruppen tilhører programmer som er under terskelverdien for å kalle det SE/IPS. Det er dermed åpenbart at studien ikke har klart å skille kvalitativt mellom kontrolltiltak og intervensjonstiltak. Forskerne selv er ryddige i sine konklusjoner: De nevner ikke eksplisitt langtidseffekten av SE, de sier kun at de ikke finner forskjeller mellom gruppene. 

    De som mottar høykvalitets SE/IPS, har i høyere grad varig tilknytning til arbeidslivet sammenlignet med de som mottar noe annet – Tonje Fyhn, Thomas Knutzen, Silje Endresen Reme

    Heller ikke i studien av Dahl og Lima er det gjort kvalitetsmålinger av SE-metodikken i intervensjonsgruppen. Forskerne skriver at opplæringen av jobbveilederne var mangelfull. Når det i tillegg rapporteres om at en betydelig større andel i intervensjonsgruppen fikk arbeidspraksis sammenliknet med kontrollgruppen (40-50 prosent mot 0-15 prosent), er det tydelig at intervensjonsgruppen ikke har fulgt SE-metodikk. Denne studien er dermed ikke kvalifisert til å si noe om langtidseffekten av SE. 

    Dokumentert langtidseffekt

    I KAI-kronikken sier Spjelkavik og Wangen at de to nevnte rapportene er bekreftende lesing vedrørende langtidseffekten av SE der «25–40 prosent av deltakerne i SE får jobb, og erfaringsmessig ramler de fleste ut av jobben etter hvert». Og videre at funnene er «i tråd med internasjonal forskning». Det er usikkert hvilken forskning det her vises til. Det finnes internasjonale studier (PDF fra psychiatryonline.org) av IPS hvor effekten ikke bare er vedvarende over tid (fem til ti år) men også økende over tid. Det samme har vi vist i Norge (sciencedirect.com). Det er dermed misvisende både å formidle at SE/IPS ikke har langtidseffekt i Norge, og at høy kvalitet på SE/IPS-tjenester er vanskelig å oppnå i praksis. Robuste studier, både i Norge og internasjonalt, har nettopp dokumentert langtidseffekt på arbeidsdeltakelse, og høy kvalitet på utførelsen av tjenesten. Konklusjonen er klar: De som mottar høykvalitets SE/IPS, har i høyere grad varig tilknytning til arbeidslivet sammenlignet med de som mottar noe annet. 

    Tidsubegrenset oppfølging er en del av metodikken

    Vi er helt på linje med kronikkforfatterne om at tidsubegrenset oppfølging, eller «train»-prinsippet, er en sentral del av SE/IPS. Vi har imidlertid et annet syn på hvordan dette best ivaretas. Kronikkforfatterne mener at det ikke utgjør noen forskjell om jobbspesialister skårer høyt eller lavt på kvalitetsskalaen, bortsett fra i starten, og at krav om rask jobbformidling går på bekostning av langsiktig jobbstøtte. I IPS er individuelt tilpasset og tidsubegrenset oppfølging ett av de åtte hovedprinsippene, i tillegg til at oppfølging etter at klientene har kommet ut i arbeid måles direkte på tre av de 25 kriteriene i kvalitetsskalaen. Det er altså kvalitetsevalueringene som sikrer at metodikkens prinsipper blir etterlevd. Uten kvalitetsevalueringer er det en overveiende risiko for at man nedprioriterer nettopp de deltakerne som har kommet inn i arbeidslivet. Kvalitetsevalueringer er et vern mot slike snarveier.

    Høy kvalitet er fullt mulig - også i Norge 

    Lima og Dahl tolker funnene i sin studie i retning av at det er vanskelig å etterleve SE-metodikk fullt ut i norsk kontekst. Dette er både feil og historieløst. Øvrige (1) norske studier (2), som baserer seg på et mer robust datagrunnlag, har vist det motsatte. Arbeids- og velferdsdirektoratet sine oversikter bekrefter at de aller fleste tjenester oppnår tilfredsstillende implementering i løpet av de første årene etter etableringen. Det samme tilsier erfaring fra praksisfeltet.

    SE-metodikken griper om seg, og det er legitimt å ville diskutere veien videre for SE i Norge. Men det krever en litt mindre tilfeldig omgang med kunnskapsgrunnlaget som er fremskaffet de senere årene.

    Referanser

    1. Sveinsdottir V, Lie SA, Bond GR, Eriksen HR, Tveito TH, Grasdal AL, Reme SE (2020): Individual placement and support for young adults at risk of early work disability (the SEED trial). A randomized controlled trial (sjweh.fi).
    2. Reme SE, Monstad K, Fyhn T, Sveinsdottir V, Løvvik C, Lie SA, Øverland S (2019): A randomized controlled multicenter trial of individual placement and support for patients with moderate-to-severe mental illness (sjweh.fi).